参加申込フォーム

特別講演会に参加する場合、以下の事項にご記入いただきお申込下さい。印は必須入力項目です。
宛て先は、チューリップ元気の会事務局あてのアドレス(tulipgenki@yahoo.co.jp)となっております。

※申し込みを取り消す場合は、必ず連絡をお願いします。
こちらに記入いただいた個人情報につきましては当会の個人情報とプライバシー保護に関する方針に基づいて情報を保護し、
適切に利用させて頂きますのでご安心ください。

NPO法人チューリップ元気の会 Light it up blue川越実行委員会 事務局


講演会名 

氏 名 (漢字表記でお願いします)     ふりがな
   
メールアドレス

メールアドレス (再度入力)

住所 
都道府県    市町村                  番 地
     

以下はメール以外の連絡を希望するとき必要に応じてご記入下さい。

電話番号                   FAX番号
    

以下の項目にも回答願います。

性別 

年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70〜
お立場 
 
 ※保護者の場合、お子様の年齢を教えてください。   才

 ※当会の会員の場合チェックしてください。 正会員、賛助会員

 ※他の親の会、支援団体等に所属している場合、差支えなければお知らせください。 

 キッズルーム 
 利用される場合  人数 人 年齢 歳、歳、

 ※キッズルーム利用について(事前予約)  お子様20人まで。+保護者同伴10人まで
  定員になり次第、申し訳ありませんが締め切らせていただきます。

講演会会場でお子様が保護者の方の隣に座っていても、もちろんOK ですが、講演会の音(声)や空気感に馴染めないお子様や、または保護者の方がゆっくりと講演会のお話を聞きたいという方はキッズルームでお子様をお預かりいたします。 また、「講演会を聞きたいが、子どもを預けるのは不安だ!」 という方は、保護者の方も一緒にいらしてください。キッズルームで講演会の「ライブビュー」を観ることができます。

利用する方は必ずお申込み下さい。当日、受付にてお子様につきましてご様子を伺います。


 次のアンケートにご協力願います。

 この講演会は最初、何でお知りになりましたか? ひとつだけ選んで下さい。 
 クチコミ、案内チラシ
ダイレクトメール当会HPLight it up blue 川越HP、メーリングリスト、その他


参加に当たって質問があれば次の欄にご記入下さい。
また、講演者に聞いてみたいことがあればぜひご記入下さい。
参加者からの質問事項として当日、活用させていただきます。
全角200文字以内でお願いします。

■ 参加申込上の注意
  • 複数でご参加の場合、お手数でも一人ずつご記入ください。
  • 入力に半角カタカナやHTMLタグは使用出来ませんのでご注意下さい。
  • メールアドレスを間違うと返信を受け取ることができないのでご注意下さい。
  • お手数かけますが再度入力のメールアドレスも必ず手入力してください。
  • セキュリティ管理の都合上、送信元へ控(cc)は配信しておりませんので、必要に応じて文面はお控えください。