川越市発達障害相談室・チューリップ 予約申込フォーム

以下の必要事項を記入の上、送信ボタンにより送信して下さい。

宛て先は、発達相談室の窓口であるチューリップ元気の会事務局あてのアドレス(tulipgenki@yahoo.co.jp)となっております。

相談区分  区分を選択して下さい。

《相談A》  ●相談対象者 18歳未満の発達障害の困難をもつ子どもの保護者、支援者など、川越市在住・在勤の方
 相談は、毎週火曜日の午前10時からと、午後1時からになります。 (但し、祝日、年末年始を除きます)

 ご希望の日にちを第3希望まで入力し、午前か午後を選択してください。
 詳相談日が決まりましたら、こちらから連絡いたします。


《相談B》  ●幼稚園、保育園、学校、学童などで上記のお子さんを担当されている方 出張相談いたします。
 詳しい内容をお聞きするために、こちらから連絡いたします。

相談者氏名(当日相談室に来られる方)  ふりがな         性別   *お立場(お子様との関係)
    女 
Aのみ相談したいお子様のお名前    Aのみ お子様ふりがな
  

Aのみお子様の性別  
Aのみ お子様の生年月日(西暦)
女         

幼稚園・保育園・学校・学童などの施設名     
Aのみ 年次(年少・年中・年長)、学年( 年生)など
    

相談希望日 午前か午後を選択 Aは火曜日のみ
 第1希望   
 第2希望   
 第3希望   

メールアドレス

メールアドレス (再度入力)

住所
Aのみ 市町村          町名(番地まで)
    

連絡先 電話番号        携帯番号          FAX番号         
優先連絡先
       

Aのみ発達障害診断名   
Aのみ療育手帳 Aのみ等級
     

相談したい内容:複数選択可 コントロールボタン(CTRL)を押しながら選んで下さい。

相談内容その他記入欄

申込上の注意
  • 印は必須入力項目です。 :相談Aのみ入力してください。 B:相談Bのみ入力して下さい。
  • 入力に半角カタカナやHTMLタグは使用出来ませんのでご注意下さい。
  • メールアドレスを間違うと返信を受け取ることができないのでご注意下さい。
  • お手数かけますが再度入力のメールアドレスも必ず手入力してください。
  • セキュリティ管理の都合上、送信元へ控(cc)は配信しておりませんので、必要に応じて文面はお控えください。